这是经我治疗的一例胰腺癌淋巴结转移的病例,取得较好的疗效,现呈示给网友。
发表的内容是我一个讲座的PPT。
晚期胃癌在目前诊治水平下,中位生存时间为8到12个月,对一些病程更晚的患者来说存活期就更短。下面介绍一个非常晚期的胃癌病例,手术时外科主任对他的生存预期是3个月,经过肿瘤内科合理的治疗,患者的生存时间得到明显的延长(3年),现呈现给大家。患者 男 66岁,2009年7月开始出现进食时上腹胀痛不适,继而进食后梗阻至不能进食,呕吐、消瘦。8月查胃镜诊断为:胃腺癌。于2009-09-01在我院行剖腹探查术,术中见少量腹水,全胃、大网膜、胰头及十二指肠球部已完全被肿瘤侵犯,腹主动脉周围可及大片肿大融合的淋巴结,无法行根治手术,只能做空肠造瘘放置肠内营养管,以解决梗阻不能进食的问题。手术恢复后患者基本不能吃任何食物,吃后仍频繁呕吐,比较消瘦,只有从空肠造瘘口营养管进行营养灌注。这种情况下对肿瘤的治疗仅能靠化疗了,但化疗又会产生一定的毒副反应。我们对病人的身体状况进行全面的评价,权衡利弊后认为该病人还能够接受温和的全身化疗。征得病人及家属同意后,于2009年12月开始化疗,化疗方案:奥沙利铂联合5-氟尿嘧啶。化疗两个周期后,患者可吃半流质,无明显恶心呕吐和梗塞感;全腹部CT显示,胃壁增厚仍然存在,网膜区见多枚肿大淋巴结,但比化疗前明显好转;癌胚抗原亦有所下降。疗效评价为疾病部分缓解。 继续应用上述方案化疗两个周期,第四周期时出现白细胞下降明显,经治疗后恢复正常。第五周期下调了化疗药物的剂量,病人耐受良好。第五周期化疗后患者进食量较前增多,可吃软食,无恶心呕吐。全腹部CT显示,胃部及腹腔病变进一步改善。继续完成第六周期的化疗,化疗后患者能吃正常饮食,胃部已无明显不适。在此情况下,我们停止联合化疗,考虑给予病人口服药维持治疗(2010-6),应用替吉奥胶囊(爱斯万),三周为一周期。维持治疗期间病人的体能状况良好,生活可自理,还可以从事一些体力活动(骑三轮车)。口服药物维持治疗10个月后(2011-4)患者出现皮肤黄染,癌胚抗原升高(47.2ng/ml),影像检查显示肝内外胆管扩张,结合病史考虑胃癌侵犯十二指肠及胆总管下端可能。于2011-04-13 置入胆道支架解决梗阻性黄疸,继而再次给予联合化疗。化疗方案:紫杉醇联合希罗达,共进行四周期的化疗,不良反应为轻度白细胞下降个手足麻木,癌胚抗原有下降(18.1ng/ml),全腹部CT显示胃癌伴腹主动脉周围、肠系膜根部、小网膜淋巴结。疗效评价为部分缓解。此时再次给予患者维持治疗,应用希罗达口服,三周为一周期。病情仍可得到较好的控制,生活质量良好。第二次维持治疗共8个月(至2012年4月),患者出现腹水、贫血,癌胚抗原升高,体能状况有所下降,但他仍有治疗的愿望。考虑到病人的体能状况,纠正贫血后给予低剂量紫杉醇单药化疗,病情有一定的控制,两周期后患者的体能继续下降,已不适合再接受化疗。故停止化疗,给予最佳支持治疗。患者于2012年10月去世,从明确诊断到死亡的时间共3年2个月。这位患者的整个治疗过程告诉我们,联合化疗有效后辅以口服药物维持治疗,对一些晚期患者是合适的,能给病人带来生存获益,而并不影响病人生活质量,是一种合理有效的治疗模式。
病史摘要:患者,男性,55岁,2009年1月出现上腹部不适,自觉上腹部饱胀感,无嗳气、反酸,无恶心、呕吐。未予重视,后症状逐渐加重。2009年6月22日至当地医院行B超检查示肝右叶低回声肿块,腹水,腹腔淋巴结肿大。上腹部CT示肝脏右叶占位,考虑为癌可能性大,胃镜示胃占位,十二指肠球部占位。病理活检:胃体腺癌I-II级,十二指肠球部腺癌II-III级,。肿瘤标志升高:AFP 186.8ug/L,CEA 37.3ug/L, CA199 153.7KU/L胸腹部CT(2009-06-29):1..胃壁增厚,结合病史考虑胃癌;2.肝右叶见大小6.4*6.3CM低密度影,考虑肝右叶转移病灶,腹腔淋巴结转移可能。治疗经过:化疗2009-07-03:全身化疗(顺铂80mg/m2+希罗达1000mg/m2),bid d1-14 每3周重复。化疗2周期后,肿瘤标志下降至正常水平:AFP 7.1ug/L,CEA 4.29μg/L,CA-199 26.9KU/L全腹CT(2009-08-21):肝右叶低密度影较前明显缩小(2.5X2.9cm)。继续原方案治疗4周期,肿瘤标志物: AFP、CEA、CA199 均在正常范围胸部+全腹部CT(2009-11-23):1.胃癌肝转移化疗后,肺内未见明显转移灶;2.肝右后叶见大小17.7×22.5mm低密度影 (继续缩小)。手术与外科及影像科医生讨论后,决定手术治疗2009-12-07行胃大部切除术+肝肿块切除。术后病理检查:(胃)慢性溃疡伴肉芽组织增生及大量慢性炎细胞浸润,胃周淋巴结9枚见大片坏死伴组织细胞反应。(肝)肝脏组织中见浸润型或转移性腺癌,肝实质内见坏死伴组织细胞反应。后续治疗及随访口服化疗药3个月,中药辅助抗肿瘤治疗随访复查(次/3个月):3次肿瘤标志物检查均在正常范围全腹CT:3次均显示胃癌术后改变;肝右叶转移灶手术后改变,未见异常转移性病灶。至2011年3月,复查示:肿瘤标志物轻度升高,全腹CT:腹膜后出现一枚肿大淋巴结。采用局部定向放射治疗+化疗+中药辅助治疗。至目前患者病情缓慢进展,但总体尚稳定
胃癌防治知识流行病学资料:胃癌的发病率在我国胃癌的发病率处第二位,死亡率居第三位。以西北地区(青海、甘肃、宁夏)和东南沿海(江苏、上海、浙江、福建)发病率较高;而广东、广西、贵州为低发区。高发年龄:40-60岁;性别:男女比例约为2-3:1病因:环境因素在胃癌的发生中居支配地位,而个人内在因素则居从属地位。饮食:生活饮食习惯在胃癌的发病中有着重要作用。经常进食高盐、腌制的食品(含亚硝酸盐)、熏制食品易患胃癌大量吸烟和饮酒者患胃癌的风险高环境污染(土壤、水源)、有害食品等疾病因素:慢性萎缩性胃炎伴肠上皮化生与不典型增生、胃息肉、残胃、胃溃疡、幽门螺杆菌(HP)感染等慢性萎缩性胃炎:肠上皮化生、异型增生(癌变率:1.2%-7.1%)胃息肉:腺瘤型息肉(癌变率:10%-50%)胃溃疡:慢性病变修复再生(癌变率:1%-5%)残胃:十二指肠液返流加重胃粘膜病变(癌变率:1%-5%)幽门螺杆菌:幽门螺杆菌感染(H.pylori)与胃癌的发生有重要关系,但在胃癌复杂的进程中的具体作用机制仍不清楚。胃癌高发病率国家的幽门螺杆菌感染率也高,并且在发展中国家幽门螺杆菌感染率也随着胃癌患病率的下降而下降。有研究显示通过控制幽门螺杆菌感染可以潜在性的防治胃癌发生内在因素:个体的遗传易感性(基因缺陷)危险因素和高危人群:具有以下情况者属于胃癌的高危人群①40岁以后开始出现胃部不适、疼痛或食欲不振者;②慢性萎缩性胃炎伴Hp感染者③慢性萎缩性胃炎伴有肠化生及异型增生者;④有胃溃疡病史并反复发作者;⑤胃息肉病史者;早期症状及就医指征:胃癌缺乏特异性的临床症状,早期胃癌常无症状。可能出现轻微消化道症状,如胃脘区不适、隐痛、饱胀、食欲不振等,一般不会引起重视,因为常见的消化不良和胃炎都会有此表现。若上述消化道症状较长时间不能缓解和消失或经常反复出现,建议去医院就诊和做相应的检查(内窥镜、X线钡餐)。临床表现:早期可有轻微上消化道症状(隐痛、饱胀、食欲不振、恶心呕吐),无疾病特异性。随着病变发展消化道症状加重,还可出现呕血与黑便、贫血、体重下降等表现。晚期体征有:上腹部深压痛、肿块、左锁骨上淋巴结肿大、腹水等。对于肿瘤位于近端胃或贲门食管连接处的病人,可能存在吞咽困难。诊断及辅助检查重点关注具有高危因素的人群(前述),定期检查(1-2次/年)。若出现消化道不适症状不易缓解,及时检查。辅助检查:内窥镜检查+活检,上消化道X线检查、CT、血液肿瘤标志物 治疗方法及选择原则应当采取综合治疗的原则,即根据肿瘤病理学类型及临床分期,结合患者一般状况和器官功能状态,采取多学科综合治疗模式,有计划、合理地应用手术、化疗、放疗和生物靶向等治疗手段,达到根治或最大幅度地控制肿瘤,改善生活质量,延长患者生存期。1.早期胃癌且无淋巴结转移证据,可根据肿瘤侵犯深度,考虑内镜下治疗或手术治疗,术后无需辅助放疗或化疗。2.局部进展期胃癌或伴有淋巴结转移的早期胃癌,应当采取以手术为主的综合治疗。根据肿瘤病情,可直接行根治性手术或术前先行化疗,再行根治性手术。术后需根据病理分期决定辅助治疗方案(辅助化疗或辅助化放疗)。3.复发/转移性胃癌应当采取以药物治疗为主的综合治疗手段,在恰当的时机给予姑息性手术、放射治疗、介入治疗、射频治疗等局部治疗,同时也应当积极给予止痛、支架置入、营养支持等最佳支持治疗。手术治疗手术切除是胃癌的主要治疗手段,也是目前治愈胃癌的唯一方法。胃癌手术分为根治性手术与姑息性手术,应当力争根治性切除。姑息性手术:仅适用于有远处转移或肿瘤侵犯重要脏器无法切除而同时合并出血、穿孔、梗阻等情况者。姑息性手术以解除症状、提高生活质量为目的。放射治疗胃癌放疗或放化疗:包括施行术前或术后辅助治疗、姑息治疗。术后放化疗的适应证主要针对T3-4或N+(淋巴结阳性)的胃癌;术前放化疗的适应证主要针对不可手术切除的局部晚期或进展期胃癌;姑息性放疗的适应证为肿瘤局部区域复发和/或远处转移。化学药物治疗分为姑息化疗、辅助化疗和新辅助化疗。1.姑息化疗对晚期不能手术的患者进行的化疗,目的为缓解肿瘤症状,改善生活质量及延长生存期。2.辅助化疗对手术后的患者进行的化疗,目的为杀灭残存的肿瘤细胞,达到治愈的效果。一般在术后3-4周开始,联合化疗在6个月内完成,单药化疗不宜超过1年。3.新辅助化疗(手术前化疗)对局部晚期手术难以根治的胃癌,推荐手术前化疗,目的在于使肿瘤退缩,创造根治性手术的机会。胃癌术后患者的饮食安排(弥补胃功能的丧失)1.选择易消化和富含营养的食物。2.食物入口后多咀嚼——细嚼慢咽。3.少食多餐(6-8顿/天),适当补充消化酶和维生素。4.避免进食辛辣刺激性食物,忌烟酒。胃癌的预防一级预防:根据环境致病因素做适当预防 1. 避免不良生活习惯,不吸烟、限酒; 2. 尽量少吃腌制和熏制食品;避免高盐饮食; 3. 多吃水果、蔬菜(大蒜、韭菜)、谷类和豆类食物,饮绿茶 4. 治疗幽门螺杆菌(Hp)感染 5. 防治“癌前疾病”(慢性萎缩性胃炎、胃溃疡、胃息肉)二级预防:早期发现,早期治疗 对具有以下危险因素者进行重点检查(胃镜) (1)40岁以后才开始出现胃部不适、疼痛或食欲不振 (2)慢性萎缩性胃炎伴有肠化生及异型增生、Hp感染 (3)胃溃疡经治疗症状不缓解,或大便隐血持续阳性 (4)胃息肉特别是多发性息肉 小结1.胃癌是我国消化系统高发的恶性肿瘤,发病率和死亡率均居前列,应予以重视;2. 发病原因中环境因素占据支配地位(饮食习惯、环境因素、疾病状况),采取适当的干预措施能够减少或预防胃癌的发生;3.胃癌缺乏特异性的临床症状,若上消化道症状较长时间不能缓解,建议去医院就诊和做相应的检查,以期获得早期诊断;4.发现胃癌后应积极治疗,医生会有计划、合理地应用手术、化疗、放疗和生物靶向等治疗手段,尽可能实现根治。
目前关于胃癌的治疗包括手术、化疗及放疗,患者生存期已有较大的提高。但是仍有5-15%的患者会出现肝脏转移,肝转移则意味着病情进入晚期,生存时间短,预后差。针对这一部分患者的治疗有一些特殊模式,若选用恰当可以为其带来获益,因此具有重要的临床意义。(一)手术治疗关于胃癌肝转移的手术在教科书及诊疗指南中较少提及,原因在于发生肝脏转移时往往伴随肝脏以外的病变,如腹膜转移、淋巴结转移及其他脏器的远处转移。因此,仅有1/5的患者行肝脏手术。手术后约2/3的患者会发生肝内复发,提示可能在进行肝脏手术时已存在隐秘的肝内微转移灶。到目前为止,仅有少数的研究提示肝脏转移灶切除术可以带来满意的临床获益。胃癌肝转移患者行肝脏病灶切除时,应考虑选择那些没有腹膜转移及胃癌病灶无血管及淋巴管侵犯的患者。对于位于肝脏一叶的转移灶或直径小于4cm的转移灶及肝脏孤立病灶,可建议手术切除,手术后需进行辅助化疗。(二)射频消融射频消融(RFA)因其安全性及操作性,广泛地应用于原发性肝癌或转移性肝癌。一项前瞻性研究评价了经体内植入泵肝脏动脉灌注化疗(HAIC)联合RFA的疗效。7例胃癌肝转移患者,均无肝外转移,肝脏病灶在3.2~6cm,先予HAIC,肿块退缩至3cm以下,后对肝脏残余病灶予RFA,结果显示肿瘤完全消退,中位生存时间为16.5个月。RFA作为手术的替换手段,对于手术存在难度的晚期胃癌而言可以推荐为姑息治疗的手段。肝脏转移病灶的大小RFA治疗能否达到完全控制的主要因素,通常认为,肿块直径小于2.5cm者有90%的机会被射频完全摧毁,而肿块直径大于5cm的约50%以上不能完全为RFA控制,因此,肝脏动脉灌注化疗联合射频或微波消融是肿块大于5cm患者的较佳选择。(三)肝动脉化疗灌注/肝动脉化疗栓塞将导管选择性或超选择性插入到肝脏肿瘤供血靶动脉,进行肝动脉化疗灌注,从而在肝脏形成局部药物高浓度;或者注入适量的抗癌药物和栓塞剂使靶动脉闭塞,起到化疗性栓塞的作用,引起肿瘤组织的缺血坏死,用于治疗不可手术切除的肝脏转移病灶,且毒副反应较小。目前有几项关于肝动脉灌注化疗在胃癌肝转移的临床试验表明,该方法对转移病灶有一定的控制生长作用,但没有带来明显的生存延长。随着HAI技术及材料的发展,可降解淀粉微球(DSM)开始广泛使用,有学者应用DSM的肝动脉灌注化疗方法治疗8例胃癌肝转移患者,其有效率达62.5%,生存期高达36.1个月,这只是一个小样本报道,还需扩大样本加以证实。但是无论何种肝动脉灌注方法,只是对于肝脏局部进行治疗,目前广大学者认为该方法只是在全身化疗基础上的一种辅助手段。(四)全身化疗虽然上述几种局部治疗模式对胃癌肝转移患者具有一定的效果,但胃癌发生肝转移表明该患者已属于疾病晚期,因此,全身化疗或分子靶向药物治疗是这部分患者的基础治疗。对于胃癌伴有肝转移的优化治疗现在尚无统一标准,需结合患者具体病情,多学科参与方可达到临床获益;同时,还需要进一步研究、了解胃癌肝转移发生的生物学机制,找出针对性的靶点进行治疗;并进行大规模的临床试验,为制定正确的治疗指南提供依据。
一般人认为肠癌发生肝转移后均很难治疗,基本上是不治之症。用上最好的治疗方案也难活过两年,但在我治疗的患者中治愈者也不乏其人。能否治愈的关键在于肝脏转移病灶的分布和对化疗的反应, 以及评判能否通过化疗结合手术切除达到彻底根治。所以多学科之间的讨论和配合显得尤为重要。我有一个患者肠癌伴有肝脏巨大转移病灶,外院检查后告诉他活不过3个月,他不甘心来到我院寻求方案。我先对他进行化疗,2-3个疗程后检查发现原病灶明显缩小,这时我去找肝脏外科的主任,通过讨论比较化疗前后的CT片,以及肝脏的情况,决定对他采取手术切除。结果很顺利,肝脏转移病灶完全切除。此后再做几个疗程的化疗,目前患者手术后已5年,检查一切均无异常,并能从事正常工作。类似该患者病情的已有若干人,他们从不治之症达到治愈。所以,晚期肠癌肝转移也并不可怕,有相当一部分人是可以治愈的。
手术、放疗、化疗是目前肿瘤治疗的三大支柱,此外免疫生物治疗、内分泌治疗、热疗等辅助手段也让肿瘤治疗选择具有多样性。对于肿瘤病人来说,除了早期病人只要手术后定期随访,其他病人在治疗前都需要制定出有计划的治疗方案,而不是想到什么方法就上什么方法,也不是不管病人是否需要把治疗手段统统上上去,这样不但增加病人的负担,对肿瘤治疗也没有益处。在国外当遇到一个疑难的肿瘤病人时,首先要由相关手术医生、肿瘤内科医生、放疗科医生、病理科医生、影像学医生和药剂师等聚到一起,共同讨论后得出一个合理的治疗方案,然后按照此方案为病人进行治疗,这就是规范化治疗。目前由于我们各个科室的医生都很忙,要想聚在一起讨论难度很大,但是这正是我们在努力想做到的,为了病人的利益,我们一定要尽量做到多学科共同讨论出方案。当然,制定的治疗方案也不是一层不变的,就化疗来说当一个方案进行了两个疗程后,我们肯定会对病人的病情进行评判,如果效果不好,一定要调整方案。临床上我们经常可以见到这样的情况,对患同一种癌症的患者采用相同的治疗方案,治疗效果和毒副反应却不尽相同。影响药物治疗效果的主要是肿瘤的个体差异,患者的个体差异可导致对药物的毒副反应的不同。肿瘤医生和研究人员正在致力于探寻预测指标,从而为每个具体的病人选择最合适的药物和剂量进行治疗。当前已经有一定成效的就是基因检测,这一基因指导下的个体化治疗方法目前已部分应用于临床,当肿瘤(肺癌、胃肠癌、乳腺癌等)的某些基因或患者的基因出现变化时,可判断该药物对患者的疗效和毒副反应大小。目前可以检测的基因已有十多种,有关此方面的知识可以向肿瘤科的大夫咨询。
目前,在肿瘤治疗中因为医生知识的局限性而接受非规范治疗的并不鲜见。这样的医生,首先推荐的就是自己最熟悉的治疗方法,比如外科医生第一想到的就是给病人做手术切除。正因为如此,我的病人中有很多是被挨了“冤枉刀”的。我有一位60岁左右的男性病人,他来自苏北,因为咳嗽出血当当地医院检查,结果被胸外科收住入院,该科医生诊断后告诉他得的是肺癌,而且已经到了晚期,必须马上进行手术。对于医生的话,病人毫无疑义地接受了。但是手术后,病人发现颈部淋巴结越来越大。手术后一个月病人从外院转到我们科,经检查颈部的淋巴结肿大是因为肿瘤已经转移到颈部所致。其实这位病人在接受手术时肿瘤已经转移,按照分期治疗原则,象他这样的晚期肿瘤病人手术不是主要的治疗手段,但是由于当地医生盲目认为肿瘤是可以切除的,而没有考虑远处的淋巴结转移,使得治疗适得其反,因为在手术后的恢复阶段,病人不能上化疗,已经转移的肿瘤就会爆发,所以病人会明显感觉到淋巴结肿大。 对胃癌来说也是如此,在我收治的病人中有不少晚期胃癌是经过“开关”手术治疗的,病人白白挨了一刀。手术后恢复一段时间才接受化疗,在此期间肿瘤可能迅速发展。所以我建议病友在胃镜检查发现胃癌后,不要急着去找外科医生开刀,首先应该来肿瘤科门诊,做一些必要的检查,如胸、腹部增强CT,对病情做一个评判,再决定是先手术还是先做其它治疗,这才是科学合理的方法。对肿瘤进行手术的目的是为了根治肿瘤,但是一旦出现远处转移时,手术的作用就大打折扣或者会带来负面影响,在这种情况下贸然手术,只会加速病人死亡,所以对于中晚期肿瘤病人,手术前需对病情做评判,千万不能盲目手术。